LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN


INTRODUCCIÓN

El diagnóstico y el tratamiento de la cadera dolorosa del adulto joven (15 - 55 años) supone un reto para el cirujano ortopédico por las especiales características de este tipo de pacientes. Son pacientes con requerimientos físicos exigentes que esperan una recuperación precoz y completa.
La patología de la cadera del adulto joven ha cambiado de forma muy importante en los últimos tiempos. Avances en las técnicas de diagnóstico por imagen y en las de tratamiento nos han permitido un mayor y mejor conocimiento de la fisiopatología de la coxartrosis y, en algunos casos, su prevención, si se detectan a tiempo los problemas que conducen a este desenlace.
Es fundamental una evaluación exhaustiva del paciente con el objeto de establecer un diagnóstico preciso que será la piedra angular donde se debe apoyar la toma de decisiones posterior.
Los diferentes trastornos que causan dolor en la cadera y que, a su vez, originan un deterioro precoz de la misma tienen una presentación común como es la pérdida de función y el dolor, Las opciones de tratamiento varían dependiendo de las causas primarias o de los factores predisponentes y del grado de afectación (artroscopia, osteotomía, prótesis de baja fricción, prótesis de recubrimiento).
Como en cualquier patología osteoarticular la valoración inicial del paciente joven, que acude a nuestra consulta presentando dolor en la cadera debe iniciarse con una detallada anamnesis, continuar con una buena exploración clínica y completarse con un estudio radiológico completo.

El comienzo y la progresión de la enfermedad con frecuencia no dependen de un solo factor sino de la confluencia de varios que provocan una limitación funcional y el deterioro precoz de la cadera. La primera labor del especialista es la identificación de esos factores predisponentes, hacer un diagnóstico diferencial y clasificar a cada paciente dependiendo del tipo de problema.



Cadera displásica en adulto joven con osteotomía femoral previa.
Tras esta valoración debemos poder determinar si:
-La localización del dolor es intraarticular, extraarticular en la proximidad de la articulación o extraarticular a distancia.
-Si hay o no deformidades o defectos estructurales en la cadera que puedan causar un grave deterioro de la articulación.
-La gravedad del deterioro articular.

Tras esta valoración clasificaremos los problemas de cadera en uno de los siguientes grupos (Tabla 1):

TABLA I. CAUSAS DE DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

A) Dolor intrarticular sin anomalía estructural en la articulación:

-Lesión del labrum.
-Sinovitis de cadera.
-Lesión del cartílago
-Cuerpos libres, secundario a lesión condral u otros

B) Dolor intrarticular con anomalías estructurales:
-Displasia del desarrollo
-Choque fémoroacetabular tipo CAM, tipo pinza o combinación de ambas
-Secuela de Perthes
-Secuela de epifisiolísis femoral proximal
-Necrosis avascular de la cabeza femoral
-Coxartrosis idiopática, inflamatoria o secundaria

C) Dolor extraarticular en la vecindad:
-Síndrome del piriforme
-Resorte de la cintilla iliotibial
-Lesión del psoas o resorte del psoas
-Lesión de la musculatura aductora
-Síndrome del trocánter mayor
-Osteopatía de pubis

D) Dolor extraarticular a distancia o referido
-Enfermedades de la columna lumbar
-Enfermedades de las articulaciones sacroiliacas
-Enfermedades de la rodilla
-Meralgia parestésica



1.- HISTORIA CLINICA. ANAMNESIS.

La historia clínica debe ayudarnos a determinar el origen anatómico de los síntomas, las características clínicas de los mismos, el grado de limitación funcional y la actividad que desencadena los síntomas. Los trastornos degenerativos de la cadera del paciente joven no suelen asociarse a un antecedente traumático claro, aunque las actividades deportivas, traumatismos menores o posturas forzadas pueden desencadenarlo o exacerbarlo. Es importante determinar la limitación en la calidad de vida que le supone el problema al paciente; cuando ésta es importante, el deterioro de la articulación puede estar avanzado.

La primera prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para así poder identificar la patología en cuestión. Una anamnesis detallada nos ayudará a clarificar el carácter, la localización, la duración e intensidad de los síntomas.
Como en cualquier enfermedad de nuestra especialidad debemos registrar los antecedentes personales del paciente: intervenciones previas, inicio de los síntomas, enfermedades durante la infancia, lesiones deportivas o consumo de fármacos. Esta información es muy valiosa ya que puede proporcionar las claves para determinar la etiología y la evolución del trastorno de la cadera.
Debemos investigar la presencia de artropatías inflamatorias, osteonecrosis, si ha recibido tratamiento farmacológico con corticoides, la presencia de hábitos tóxicos como alcohol o tabaco, la actividad profesional del paciente, su nivel cultural y su habilidad para describir, de forma fiable, sus dolencias y para asimilar los protocolos de rehabilitación, tratamiento y las restricciones en la actividad física.



Necrosis avascular de la cabeza femoral

Secuela de epifisiolísis femoral proximal

Secuelas de Enfermedad de Perthes.

Como hemos descrito las causas pueden ser extraarticulares, de vecindad o a distancia, o intraarticulares, con o sin defecto estructural.
En general las alteraciones intraarticulares provocan dolor inguinal puro, con irradiación secundaria hacia el trocánter mayor, muslo o hacia la zona glútea.
El paciente lo localiza haciendo una pinza entre el dedo pulgar e índice “dolor en C”. El cuadro clínico se confunde, con frecuencia, con tendinitis de la musculatura periacetabular (psoas, adductor, recto superior).
El paciente joven con dolor en la cadera puede referir chasquidos, bloqueos, debilidad, fallos o cojera tras los esfuerzos deportivos. También es común que muchos de estos pacientes refieran pobre movilidad articular, confundido con una presunta falta de elasticidad.

DOLOR DE CADERA ADULTO JOVEN


El dolor referido a la cadera, por causas extraarticulares, puede tener su origen en enfermedades músculo esqueléticas o no músculo esqueléticas (genitourinarias, neurológicas, ginecológicas…). Entre las músculo esqueléticas las enfermedades de la columna lumbosacra son la principal causa de dolor referido y la primera opción a considerar en el diagnóstico diferencial de dolor de cadera en el adulto joven. Podemos realizar una RMN o EMG para ayudar a realizar el diagnóstico diferencial (hernias, protrusiones discales).
En los casos con alteraciones extraarticulares, como la “cadera en resorte”, el dolor suele localizarse en el trocánter mayor, en la cintilla iliotibial o en el trocánter menor y el psoas. Puede acompañarse de crujidos mecánicos o “encasquillamiento” de la cadera, relacionados con determinadas posturas.
Sin embargo este patrón no es exclusivo de las causas extraarticulares. El dolor en la región lateral (trocánter mayor), que se relaciona con la actividad física, puede poner de manifiesto una cadera displásica o inestable o una inflamación de las partes blandas peritrocantéreas. También en estos casos el dolor inguinal puede acompañarse de bloqueos de la cadera, dolores mecánicos o “pinchazos articulares” pudiendo poner de manifiesto una lesión del labrum articular o del cartílago de la cabeza femoral. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el problema suele dar una sintomatología mixta de inestabilidad-fallos y pinzamiento con dolores de diferente naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el caso del choque femoroacetabular del que hablaremos más adelante.


2.- EXPLORACIÓN FÍSICA

La valoración inicial comprende la condición física del enfermo, la edad, la altura y el peso. Es interesante ver la posición del paciente cuando se sienta en la consulta. El paciente que padece un choque, o una lesión del labrum articular, tiende a permanecer recostado sobre el asiento, buscando una posición con una flexión de cadera inferior a 90º y con las piernas ligeramente en abducción (separación) al tener una limitación para la aducción (aproximación) y rotación interna. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas; eso es casi un criterio de exclusión de patología intrínseca de la cadera.



Limitación de la movilidad. Principalmente rotación interna en flexión
Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrón de la marcha. En los estadios precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad del aparato abductor, dato verificable mediante la “maniobra de Trendelenburg” (el paciente no puede permanecer de pie y horizontal, sobre una sola pierna, sin apoyo o compensación oblicuando la pelvis o cogiendose a algo). Es importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el paciente de pie, viendo el equilibrio de la pelvis, y con el paciente tumbado y las piernas extendidas y flexionadas a 90º. En ausencia de telerradiografías medir la distancia desde el ombligo hasta el maleolo medial de ambas piernas es el mejor método para ver las diferencias de longitud o la oblicuidad pélvica.
Antes de realizar las maniobras de provocación de dolor, exploramos el rango de movilidad de la cadera. Con una mano se bloquea la pelvis y con la otra se explora la cadera del mismo lado: flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa, con la cadera en flexión y en extensión y se constata si éstas son dolorosas o no.

La limitación de la rotación interna, con un arco de movimiento de 15º o menos con la cadera en flexión de 90º, puede traducir la presencia de un choque femoroacetabular. Un arco de movilidad limitado puede representar una contraindicación para la realización de una osteotomía. Por ejemplo antes de realizar una osteotomía periacetabular, por una displasia, el arco de flexión ha de ser mayor de 100º, pues al mejorar la cobertura anterolateral puede perderse flexión. También ha de considerarse que la realización de procesos de estabilización puede provocar atrapamientos secundario y requerir asociar procedimientos secundarios (ej. Osteotomía periacetabular mas ostecondroplastia cervicocefálica femoral).

Maniobras de exploración

a- Rotación pasiva interna y externa con la cadera en extensión
b- Elevación de la pierna extendida contra resistencia.

Estas pruebas son las más específicas. Si ambas son positivas, el origen del problema es la cadera.

c-Maniobra de choque fémoro-acetabular: es la combinación de flexión, aducción y rotación interna: también es positiva en las roturas o desinserciones del labrum. En los casos avanzados, al hacer flexión de la cadera, el paciente lleva la pierna a rotación externa, para evitar el dolor por pinzamiento (“signo de Drehmann”).
d- Maniobra de aprensión. Extensión, aducción y rotación externa: se desencadena dolor en el contexto de inestabilidad, lesión del labrum o en una displasia con cobertura insuficiente de la cabeza femoral y con inestabilidad anterior asociada. En displasias graves o moderadas suele ser positiva pero puede ser negativa en displasias leves. Esta prueba también puede orientarnos sobre la existencia de un choque femoroacetabular posterior.
e- Maniobras de provocación de los crujidos o resorte por el propio paciente, como la del iliopsoas. Se produce un chasquido cuando realizamos la flexión-abducción de cadera y rotación externa y luego llevamos la cadera a extensión y rotación interna. Hay un chasquido cuando el tendón del iliopsoas roza con la cápsula anterior o sobre la eminencia iliopectínea.
f- La “maniobra de FABER” explora la movilidad de la cadera en flexión de 90º, abducción y rotación externa, posición de “4”, con la pierna contraria extendida. Sirve para determinar si el dolor es originado en la articulación sacroilíaca o si el paciente localiza el dolor en la región anterolateral. Se compara la distancia desde la rodilla hasta la camilla con la de la pierna contraria y si existe asimetría.
g- Prueba de Thomas. Evalúa si hay contractura en flexión de la cadera. El paciente no puede tener la cadera extendida con la otra cadera en flexión. Puede aparecer un chasquido, por lesión del labrum o por resalte del psoas.
h- La “prueba de Ober” es utilizada para evaluar la tensión de la banda iliotobial y de la fascia lata. Se coloca al paciente en decúbito lateral, la cadera se abduce o separa pasivamente, con la rodilla en extensión, y si al dejar de sostenerla la extremidad no se aproxima, la prueba es positiva y nos indica una contractura de la banda iliotibial. Si duele puede indicar una incompetencia del ligamento redondo.
i- En decúbito prono podremos palpar la articulación sacroiliaca y ver si es el origen de un dolor referido. Para ver la contractura del músculo recto femoral podemos realizar la “prueba de Ely”. Flexionamos la rodilla en decúbito prono y, si existe contractura del recto o flexión de la pelvis esta se flexiona, separándose de la camilla.

3. PRUEBAS DE IMAGEN

3-A- RADIOGRAFÍA SIMPLE

La radiografía simple es una herramienta muy útil y con ella se pueden diagnosticar la mayoría de las alteraciones estructurales de la cadera.
La evaluación radiológica del paciente con coxalgia debe incluir las siguientes proyecciones de forma sistemática y rutinaria.

A) Radiografía AP en decúbito supino.

Se debe realizar con las dos extremidades en 15º de rotación interna. De esta manera podremos valorar mejor la longitud del cuello femoral. Sabremos si la radiografía está bien realizada cuando el cóccix se encuentra 2 cm por encima de la sínfisis del pubis y cuando los orificios obturadores son simétricos bilateralmente. Las estructuras a visualizar con esta proyección son:
-Profundidad del acetábulo: se considera una protrusión acetabular toda aquella cuya cabeza femoral traspase la línea ilioisquiática. Coxa profunda es aquélla en la que el suelo de la fosa acetabular toca la línea ilioisquiática
.


Ejemplos de coxa profunda. Caso inferior resuelto con prótesis total de cadera bilateral.
-Inclinación acetabular: será evaluada mediante el ángulo de Tönnis (definido por la línea horizontal al punto de apoyo superomedial del cotilo y la tangente desde este punto al borde superoexterno del cotilo), que informa sobre la oblicuidad del cotilo y cuyo valor normal debe ser de 10º +-2º aunque en displasias suele ser mayor de 20º. Si el ángulo está por debajo de 0º puede alertar sobre una deformidad o choque femoroacetabular tipo “pincer”.
-Cobertura de la cabeza femoral. Angulo de Wiberg (definido por la línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y la línea que pasa por el centro de la cabeza y por el borde superoexterno del acetábulo), que informa sobre la cobertura superior de la cabeza femoral y cuyo valor debe ser = 25º. “ángulo centro cabeza-femoral-borde acetabular lateral”

-Versión acetabular: En una proyección AP de la pelvis con inclinación neutra, la parte anterior del acetábulo debería cubrir un tercio de la cabeza femoral, y la pared posterior aproximadamente la mitad de la cabeza. Aunque la mayoría de las caderas displásicas se asocian a un aumento de la anteversión acetabular un 20% asocian cierto grado de retroversión.
Consideramos un acetábulo anteverso cuando la línea correspondiente al margen anterior acetabular no cruza sobre la línea que corresponde al margen posterior acetabular. Se considera retroverso cuando ambas líneas se cruzan dando lugar al “signo del cruce” o al llamado “signo del 8”. Este signo también se aprecia cuando hay un exceso de cobertura anterior de la cadera lo que da lugar a un choque fémoro-acetabular.



“Signo del cruce o del 8” en un paciente con choque o atrapamiento fémoro-acetabular
En un acetábulo retroverso la pared posterior se entrecruza con la anterior y alcanza la ceja por dentro de la pared anterior. La verdadera retroversión se asocia a una pared posterior deficiente, con el centro de la cabeza femoral lateral al reborde acetabular posterior; mientras que un exceso de cobertura anterior, con un signo del cruce o del 8 no implica una deficiencia de la pared posterior.
La prueba de elección para diagnosticar una retroversión acetabular pura es la prominencia de la espina isquiática; si ésta se halla prominente, el acetábulo es retroverso con una sensibilidad del 91% y especificidad del 98%.

-Esfericidad de la cabeza femoral. Se pierde en caderas con secuela de Enfermedad de Perthes. En ellas se aprecia un aplanamiento de la cabeza femoral y él “signo de la cabeza-cuello”, como si la primera estuviera impactada sobre el segundo, que se encuentra acortado.



-Situación del centro de la cabeza: la cabeza se encuentra lateralizada cuando la distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la línea ilio-isquiática es >10 mm. Se considera no lateralizada cuando esta distancia es = 10 mm.
-Congruencia: se considera cadera congruente aquélla en la que el contorno de la cabeza femoral encaja de forma perfecta con el contorno del acetábulo. Cuando la esfericidad de la superficie de la cabeza femoral y del acetábulo no son curvas paralelas, nos encontramos ante una cadera incongruente.

-Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis.
-Grado 0: ausencia de signos de artrosis,
-Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve estrechamiento de la interlínea articular.
-Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.
-Grado 3. Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la cabeza o presencia de necrosis femoral.



Cabeza incongruente con coxartrosis grado 3 de Tönnis

-“Unión cuello-cabeza y off-set cervico-cefálico”.
Se evalúa en las proyecciones laterales.
Se debe evaluar el ángulo alfa y el índice off-set cabeza-cuello femoral (descritos a continuación) y el aspecto de la unión cabeza-cuello.

B) Rx lateral Cross-Table

Se realiza con el paciente en decúbito supino, la cadera y rodilla sana flexionada >90º, la cadera patológica en extensión y rotación interna de 15º. Se visualiza la región anterolateral de la unión de la cabeza y cuello femoral.
Con esta proyección podemos valorar el “aspecto de la unión cabeza-cuello” y definirlo como: simétrico (la concavidad anterior y posterior de la transición cuello-cabeza son iguales), disminución de off-set (la concavidad anterior es mayor que la posterior) y prominente (en la zona anterior existe una convexidad, como en los síndromes de pinzamiento).
También valoraremos el “índice de off-set cabeza-cuello femoral”: Este consta de 3 líneas, la línea 1 se traza a lo largo del cuello femoral; la línea 2 es paralela a la anterior y se sitúa en la parte más anterior del cuello femoral. La línea 3 es paralela a las anteriores pero situada en el margen más anterior de la cabeza femoral. La distancia entre las líneas 2 y 3 se divide entre el diámetro de la cabeza femoral. Si el resultado es <0.17, es compatible con un choque fémoro-acetabular tipo CAM.



Proyección cross-table. Referencias a considerar.

Por último, el “Angulo alfa” puede medirse en las proyecciones laterales, además de en la RMN. Se obtiene trazando una circunferencia que sigue el perímetro del de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50º y que con valores >42° puede indicar una deformidad cervicocefálica.

C) Rx lateral en “posición de rana”: “frog-leg”
Paciente en decúbito supino, la rodilla de la extremidad a explorar se encuentra flexionada 40º y la cadera en abducción de 45º. Pueden medirse los valores previos.

D) Proyección de Dunn 45-90º
La cadera sintomática se flexiona 45º o 90º y se abduce 20º en rotación neutra. Es útil para valorar el cociente entre el relieve cervicocefálico anterior en relación al posterior. Si ambas concavidades son uniformes y de radio de curvatura parecido, la cadera es simétrica. Si en lugar de concavidad hay una convexidad anterior, ese relieve puede ser causa de un choque fémoroacetabular.



E) Falso perfil de Lequesne

Se realiza con el paciente en bipedestación con la cadera afecta apoyada contra la placa de rayos, el pie del lado afecto paralelo a dicha placa y la pelvis rotada 65º hacía afuera, hacia el lado contrario al glúteo apoyado en la placa. La radiografía lateral pura (“falso perfil de Lequesne”) informa sobre la cobertura anterior de la cabeza femoral y sobre la anatomía del fémur proximal. El “ángulo centro cabeza-femoral-borde acetabular anterior o ángulo de Lequesne” es el ángulo entre la vertical al centro de la cabeza femoral y el borde anterosuperior del acetábulo. En condiciones normales debe ser = 20º, si es menor orienta hacia una deformidad estructural.
En esta proyección puede verse el grado de congruencia posterior de la articulación.

F) Radiografía en abducción y rotación interna

Trata de simular el efecto de cobertura de la osteotomía periacetabular en los casos de displasia y la congruencia articular esperada. Si persiste una subluxación en esta proyección es una contraindicación para esta cirugía.


Rx en Abducción mostrando la congruencia articular en una cadera displásica. Valoración preoperatoria.

3-B. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

La RMN o la artroRMN puede ayudar a valorar lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular (valoración del ángulo alfa), lesiones del cartílago, anomalías de la unión cervicocefálica.
Se ha implicado el tamaño y el contorno del labrum como signo para distinguir entre la inestabilidad y el atrapamiento femoroacetabular. La hipertrofia del labrum es mas compatible con la inestabilidad y un labrum normal puede orientar hacia atrapamiento femoroacetabular. Toda exploración de este tipo debe incluir cortes axiales, coronales y sagitales, puros y oblicuos. Según la patología, la sensibilidad y especificad es superior al 80%.


Lesión del labrum en RMN.

El ángulo alfa identifica el punto en el que el grosor del cuello femoral sobrepasa el radio de la cabeza femoral. Este ángulo se obtiene trazando una circunferencia que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo alfa, que en caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos tipo CAM el ángulo está aumentado. La asociación de un ángulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones del cartílago acetabular anterosuperior se ha considerado patognomónica de lesión por choque femoroacetabular tipo CAM.

Imágenes RMN de rotura del labrum y medición del ángulo alfa.
A veces se pueden apreciar cambios quísticos en la unión cervicocefálica llamados fositas del cuello femoral. La presencia de ellos se asocia al diagnóstico de atrapamiento o choque femoroacetabular con un VPP del 71% y especificidad del 91%

3-C- TAC

El uso del TAC puede ayudar a prevenir errores de planificación quirúrgica o para definir el área de resección en los casos de choque femoroacetabular que requieren una osteoplastia femoroacetabular.
También nos puede ayudar a definir la anatomía de la articulación y el origen del atropamiento óseo; anteversión o retroversión acetabular, anatomía de la unión cervicocefálica, localización de lesiones osteonecróticas y el grado de deterioro articular.