PRÓTESIS TOTAL SOBRE DISPLASIA ALTA DE CADERA

 
INTRODUCCIÓN

En la “displasia alta de cadera, según Hartofilakidis” o “displasia tipo IV de Crowe” la cabeza está completamente fuera de su posición original siendo el desplazamiento proximal de la misma, superior al 100% de la altura del acetábulo.
La artroplastia total de cadera en los casos con displasia alta es un procedimiento complejo debido a la distorsión anatómica y la falta de hueso en el acetábulo original, la deformidad y el exceso de anteversión femoral y la edad del paciente, que obliga a buscar la reconstrucción con mayor supervivencia posible.


Displasia alta de cadera. La cabeza del fémur está completamente fuera de su posición teórica

La supervivencia de las prótesis totales de cadera está en relación con la restitución del centro de rotación original, lo que obliga a colocar el cotilo en una zona con pobre reserva ósea y a descender mucho el centro de rotación, lo que puede asociarse a lesión del nervio ciático. Para fijar el implante acetabular en el paleocotilo (cotilo original del paciente) son necesarias técnicas de reconstrucción especiales como la “cotiloplastia” o la “protrusión acetabular” o el “autoinjerto” del acetábulo con la cabeza displásica.
Para prevenir la lesión nerviosa se requiere un acortamiento femoral y para evitar la inestabilidad una prótesis modular que permita restituir la tensión de las partes blandas y una orientación apropiada de los componentes. Pese a las dificultades la técnica quirúrgica esta se puede reproducir obteniendo buenos resultados a medio y a largo plazo.

CASO CLÍNICO.

Paciente de 29 años de edad con displasia alta y material de osteosíntesis en la cadera de una operación de la infancia. No tenía báscula pélvica pero si acortamiento. No se realizó osteotomía de acortamiento. Se hizo un test del despertar que fue positivo. Pese a ello desarrolló una parálisis del CPE, que se recuperó completamente al año de la intervención.
Control posquirúrgico. La paciente camina sin bastón, con levísima cojera y sin dolor. Tiene un arco de movilidad casi completo
.


En el fémur, en la zona subtrocantérica se aprecia una zona de hueso escleroso que dificulta el fresado de la diáfisis femoral. La planificación preoperatoria ha de tener en cuenta la disponibilidad de material específico para solventar esta dificultad y prevenir la fractura de la diáfisis del fémur.


TÉCNICA QUIRÚRGICA

La planificación preoperatoria, adecuada al tipo de defecto existente, incluye, mediante un abordaje posterolateral, descender el centro de rotación hasta el cotilo original o “paleocotilo”, colocar un cotilo de pequeño (44mm-46mm) con el diámetro mínimo para insertar una cabeza de 28mm y un par de fricción cerámica-cerámica o metal-metal, si el paciente es joven o metal con polietileno de 22mm de diámetro si el hueso remanente es muy pequeño y no cabe un cotilo mayor con los sistemas actuales.
Es fundamental, como parte de la planificación quirúrgica, considerar una osteotomía de acortamiento subtrocantérica de 2-3cm para obtener un alargamiento real de 1-2cm, sin comprometer la función del nervio ciático, aunque esta complicación siempre puede aparecer.
El desarrollo quirúrgico, utilizando una vía posterolateral, comprende la liberación del glúteo mayor, los músculos rotadores cortos y las estructuras capsulares. Si es necesario puede liberarse, parcialmente, el psoas. Preservamos el glúteo mínimo y el glúteo medio. Identificamos la cabeza displásica y realizamos una osteotomía basicervical horizontal para adaptar el corte a la prótesis prevista.
Desde el neocotilo realizamos una disección distal del iliaco hasta encontrar la depresión que marcaba la posición del acetábulo original buscando descender el centro de rotación (generalmente 4-5cm). En la depresión que indica el acetábulo original realizamos el fresado progresivo, empezando con una fresa de 36mm, verificando en cada paso la columna posterior y el trasfondo acetabular. Nuestro objetivo debe ser restaurar el centro de rotación original, no dejarlo superior ni lateral, pues esto se asocia a mayor porcentaje de fracasos precoces. Hemos de encontrar un equilibrio entre conseguir un diámetro que nos permita la utilización de una cabeza de 28mm de diámetro y no perforar más del 20-25% del trasfondo acetabular. Alternativamente podemos colocar un injerto superior, si es posible con la cabeza femoral del paciente, suplementado con tornillos independientes. Así aumentamos la cobertura, el contacto del cotilo metálico con hueso nativo y la incorporación del mismo y podemos ganar masa ósea para una futura cirugía de revisión. El uso de metal trabecular u otros recubrimientos porosos nos puede facilitar la incorporación del cotilo y del injerto. Generalmente suplementamos el cotilo, en los casos con displasia con tornillos de esponjosa suplementarios.
A continuación preparamos la diáfisis. Nuestra elección suele ser una prótesis modular metafisaria (S-ROM, De Puy ó Emperiom, Smith and Nephew). Preparamos la diáfisis sobrepasando la zona de fresado en 3-4cm, que es la zona de acortamiento generalmente prevista. La preparación uniforme del canal femoral previa a la osteotomía es un factor de seguridad que evita la fractura del segmento metafisario.
Realizamos la osteotomía unos tres centímetros por debajo del trocánter menor, dejando sitio para la vaina metafisaria de la prótesis modular. El acortamiento se puede realizar con una osteotomía recta, que facilita la manipulación, o en escalón, que ayuda a la reducción exacta pero es más difícil de manejar.
La posibilidad de monitorización del nervio ciático controlada por el Servicio de Neurofisiología es un factor de garantía para no lesionar el nervio con nuestras maniobras de reducción de la osteotomía y de alargamiento de la pierna, aunque esta opción no siempre está disponible. Alternativamente el cirujano puede considerar realizar un “test del despertar” o una palpación directa de la tensión del nervio, pero estas maniobras son menos seguras.

CASO CLÍNICO.

Paciente de 40 años de edad con grave deformidad bilateral y displasia tipo IV de la cadera izquierda. La cadera era dolorosa, invalidante y tenía un pobre arco de movilidad.



Control post-operatorio. Se han cerclado los fragmentos de la osteotomía de acortamiento y se ha suplementado con una placa de síntesis. Por el tamaño del fémur tuvimos que usar una placa de húmero.


La evolución fue satisfactoria con mejoría de la función y del dolor como en los casos previos.
DISCUSIÓN

En la “displasia alta de cadera”, según Hartofilakidis o “displasia tipo IV”, según Crowe la cabeza está completamente fuera de su posición original siendo el desplazamiento proximal de la misma, superior al 100% de la altura del acetábulo.
Los factores que afectan a la supervivencia de una prótesis, en los casos de displasia, son: la severidad de la misma, la falta de soporte óseo lateral, la contractura de los tejidos blandos y de la musculatura, la posición del acetábulo, la falta de cobertura del mismo por hueso nativo y la falta de incorporación de los injertos o de consolidación de las osteotomías (del trocánter o subtrocantérica).
El cirujano debe elegir el procedimiento más adecuado, versátil y reproducible desde la vía de abordaje hasta el tipo de implante que se va a utilizar, para minimizar las complicaciones y obtener resultados predecibles y duraderos.

1- Vía de abordaje.
Nuestra preferencia es utilizar la vía posterolateral, que facilita la protección y monitorización del nervio. Además podemos minimizar la lesión de los abductores y tendremos fácil acceso al acetábulo y a la cara lateral y posterior del fémur, donde realizaremos la osteotomía de acortamiento. Otros autores recomiendan los abordajes ampliados con osteotomía trocantérica o transfemoral en casos de deformidad del fémur proximal, pero en ausencia de esta hemos de pensar en la dificultad de reducción de la osteotomía, una vez realizado el alargamiento previsto, y en el debilitamiento de un hueso, generalmente atrófico o deformado.

2- Posición del acetábulo.
Es el principal factor de predicción junto con la edad del paciente, del resultado funcional o clínico y de la supervivencia del implante. El cirujano puede colocarlo en su sitio displásico, sobre el iliaco (en una zona donde este se adelgaza y suele faltar profundidad) o bien descenderlo hasta su centro de rotación teórico.
El centro de rotación alto o lateral se asocia a mayor riesgo de aflojamiento precoz. Originan un pobre balance de la musculatura abductora, inestabilidad por pinzamiento isquiático y no corrige el acortamiento del miembro afecto.
La colocación del cotilo en el verdadero acetábulo con adecuada cobertura del mismo por hueso nativo, con o sin autoinjerto de la cabeza femoral displásica es un factor de éxito y supervivencia de la artroplastia de cadera sobre displasias. Este procedimiento permite la restitución anatómica del centro de rotación y la corrección de la diferencia de longitud de las extremidades mejorando el patrón de marcha y reduciendo la cojera. La localización del centro de rotación tan medial, inferior y anterior como sea posible es el factor principal en la transmisión de cargas en la cadera y, por tanto, uno de los principales factores pronósticos en cuanto a supervivencia de la reconstrucción.

Existen dos problemas para el descenso del acetábulo a su posición natural. La posible lesión del nervio ciático y la falta de cobertura del cotilo metálico debido a la displasia ósea y la falta de profundidad del acetábulo o del cotilo óseo original (“paleocotilo”).
En la displasia tipo IV de Crowe el paleocotilo presenta un diámetro antero posterior pequeño unido a un déficit de soporte superior. Para solucionar esto, puede optarse por poner un cotilo pequeño no cementado anclado en hueso nativo, por la colocación de un cotilo medializado hasta el trasfondo acetabular (“protrusión acetabular”), por crear una fractura transacetabular o un defecto de aproximadamente el 25% del área acetabular, dejando el cotilo protruído y fijándolo en los bordes del acetábulo (“cotiloplastia”), o por apoyar parte del acetábulo en un injerto, preferentemente autólogo, con la cabeza displásica y colocar un cotilo de mayor tamaño. Todas estas opciones tienen buenas tasas de supervivencia publicadas, siempre que se restituya el centro de rotación a su posición teórica.
Otra opción posible, es colocar un anillo antiprotrusión y un polietileno cementado o simplemente un cotilo cementado con una cabeza de 22mm de diámetro.
En caso de defecto superior del acetábulo, el autoinjerto de la cabeza femoral es el procedimiento de elección recomendado en la literatura médica, siempre que soporte más del 30% de la superficie de contacto del acetábulo.


Autoinjerto de la cabeza femoral.

3- Lesión del nervio ciático.
La colocación del acetábulo en su centro de rotación natural condiciona un alargamientote la extremidad que puede provocar la parálisis del nervio ciático. La elongación del nervio, los traumatismos o compresión con el instrumental o el cizallamiento con las estructuras adyacentes pueden dañar el nervio. También una excesiva liberación muscular y tendinosa podría dejar el nervio menos protegido a las maniobras de tracción. Las alternativas para evitar una distracción excesiva son:
a- realizar una osteotomía del trocánter mayor, acortar el segmento proximal del fémur y reanclar el trocánter distalmente
b- realizar una artrodiastasis (distracción o elongación de la articulación) con fijador externo durante 1-2 semanas
c- realizar una osteotomía de acortamiento subtrocantérica, nuestro procedimiento de elección
d- realizar una osteotomía supracondílea del fémur, de acortamiento y rotación, en el mismo tiempo quirúrgico.
Estos dos últimos procedimientos son más complejos pero permiten preservar la zona metafisaria proximal y realizar correcciones rotacionales y angulares. En el caso de la osteotomía subtrocantérica los resultados son predecibles con tasas de pseudoartrosis inferiores al 10%. La adecuada fijación distal es el principal factor determinante de la consolidación de la osteotomía. En caso de ser necesario se aconseja realizar un cerclaje de la osteotomía con aloinjertos o suplementar la reconstrucción con una placa.
La monitorización del nervio ciático, cuando está disponible, es un elemento de seguridad que permite reducir las complicaciones de este procedimiento.

4- Supervivencia de la prótesis.
La supervivencia de los vástagos femorales cementados y los no cementados es peor que en las artroplastias primarias pero no es estadísticamente significativa entre los diferentes grados de displasia.
Los principales problemas en el lado femoral son la dificultad para conseguir fijaciones a presión por la deformidad femoral, la falta de consolidación de las osteotomías por insuficiente fijación distal y el dolor o efecto punta causado por la rigidez del implante o la falta de estabilidad torsional. Una anteversión femoral anormal, una osteotomía femoral previa y un canal femoral pequeño son indicaciones para utilizar un vástago femoral modular.
En el caso de la osteotomía de acortamiento la principal complicación reflejada en la literatura es la falta de consolidación y esta se asocia a una insuficiente fijación distal o al uso de vástagos cementados o vástagos curvos que no consiguen una buena fijación distal. La estabilidad torsional de los vástagos modulares es equivalente a la de los vástagos cementados por lo que resultan efectivos en la estabilización de osteotomías subtrocantéricas en casos de displasia alta de cadera. Además estos vástagos transmiten la carga al fémur proximal estimulando la consolidación ósea de la osteotomía y evitan la necesidad de realizar osteotomías de rotación del fémur proximal. Generalmente estos vástagos (S-ROM, De Puy; Emperiom, Smith and Nephew) tienen aletas y están hendidos en la parte final, permitiendo la estabilidad rotacional y la disminución del efecto punta. Por su modularidad permiten la fijación independiente metafisaria y diafisaria y, además, el control independiente de la versión femoral, colocando el implante definitivo en anteversión o en retroversión con independencia de la posición optima de fijación de la vaina metafisaria.
Otra ventaja de estos vástagos es que disponen de diferentes medidas de cuello femoral verticales y horizontales (“off-set”) para restituir el momento abductor (la tensión y brazo de palanca de la musculatura glútea).
En nuestro criterio este tipo de implante modular es de elección para caderas displásicas porque su versatilidad permite al cirujano corregir los errores intraoperatorios y minimizar las complicaciones.

RESÚMEN

La artroplastia total de cadera en displasia Crowe IV es un procedimiento complejo, pero reproducible, en el que los principios del éxito son la restitución del centro anatómico con o sin suplementación ósea, la restitución del centro de rotación en el paleocotilo deficiente y la fijación femoral precisas.
La selección de un par de fricción de bajo desgaste y la asociación de medidas para evitar el daño neurológico serán fundamentales para conseguir un éxito completo.


CASO CLÍNICO.

Paciente de 44 años de edad diagnosticada de “displasia alta” (Crowe IV) de la cadera derecha por luxación congénita. Presentaba dolor invalidante y claudicación no controlada con analgésicos continuos. En la exploración presenta una diferencia de longitud entre las extremidades de 2cm, cojera franca, con Trendelemburg y Stinchfield positivos, una flexión de 40º, rotación interna abolida, rotación externa de 80º, abducción de 15º y aducción de 40º. Se decide realizar una artroplastia total de cadera.



Displasia alta de cadera. La cabeza femoral está completamente fuera de su posición natural con un ascenso superior al 100% de la altura del acetábulo.
Radiografías preoperatorias: AP en máxima abducción y axial.


Planificación preoperatoria. Considerando la osteotomía de acortamiento, la posición del cotilo metálico y la osteotomía del cuello del fémur.


La cabeza displásica se injerta en el techo acetabular y se fija con tornillos de esponjosa.


Control post-operatorio. Consolidación de la osteotomía
Tras la operación el arco de movilidad era de 100º de flexión, rotación interna de 45º, externa de 70º, abducción y aducción de 45º. La paciente no tenía dolor, caminaba sin bastón y la función mejoró durante los dos años siguientes a la operación.