REVISIÓN DE PRÓTESIS DE CADERA

 

La planificación preoperatoria en una artroplastia de revisión de cadera debe incluir aspectos médicos y quirúrgicos. La planificación con plantillas es sólo un paso más, antes de la cirugía, para minimizar las complicaciones pero otros aspectos como la selección de implantes o la disponibilidad de instrumentales especiales, injerto y sustitutos óseos son fundamentales.
Desde la consulta médica hasta el postoperatorio, el cirujano ha de valorar múltiples aspectos prequirúrgicos y quirúrgicos.

1- VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA

1- A. ESTUDIO GENERAL-HISTORIA CLÍNICA

La localización y el tipo de dolor pueden influir en nuestra planificación. El dolor inguinal o en el glúteo suele provenir del acetábulo y el dolor del muslo o irradiado a la rodilla, en particular al empezar a caminar o al levantarse de la silla (“start-up pain”), subir o bajar escaleras, suele provenir del componente femoral.
El dolor sobre el trocánter puede deberse a bursitis y ceder con la infiltración local de anestésicos o corticoides. Se ha de descartar el dolor referido del raquis. El dolor constante desde la operación, dolor nocturno, o una historia de mala cicatrización obliga a descartar la infección. Si la VdS y PCR son normales, la infección puede ser casi excluida por su alto valor predictivo negativo (VdS 0.95, PCR 0.99, artrocentesis 0.98, citología del líquido articular 0.98). Si son anormales, la probabilidad de infección alcanza el 83%, y si también está alterada la artrocentesis, la probabilidad de infección es del 90%. El uso combinado de estas variables nos dará la mayor rentabilidad diagnóstica.
Una historia de radiación pélvica nos debe hacer optar por utilizar un polietileno cementado, solo, sobre un dispositivo antiprotrusión, o sobre un implante de los nuevos metales porosos, como alternativa a los implantes con recubrimientos porosos convencionales.
En pacientes con historia de luxación o con sensación de inestabilidad, ruidos o resaltes en la cadera, tenemos que sospechar inestabilidad. Podemos hacer una evaluación mediante fluoroscopia antes de programar la intervención, principalmente en aquellos pacientes con los componentes en buena posición.
Los aspectos médicos han de ser estudiados con la misma exhaustividad que los quirúrgicos. Muchos de estos pacientes son ancianos con comorbilidades, por lo que son necesarias consultas por otros especialistas, además del anestesiólogo o prever una cama en reanimación o cuidados intensivos.
Los riesgos generales como la malnutrición o diabetes serán evaluados, y los corticoides o la medicación anti-TNF debe suspenderse con antelación.
Determinados pacientes pueden beneficiarse de la colocación de filtros venosos para prevenir tromboembolismos pulmonares y limitar el periodo de anticoagulación.

Efecto punta en prótesis AML. Este tipo de diseño, aunque tiene excelente supervivencia puede provocar dolor en el muslo al incorporarse del asiento y también atrofia del hueso del fémur proximal. Esto es debido tanto al diseño, cilíndrico, como al material, cromo-cobalto, que es mucho más rígido que el hueso.

1- B. EXAMEN FÍSICO

Debemos explorar la movilidad activa y pasiva y, en los casos de anquilosis o protrusión, valorar hacer un abordaje ampliado y disponer de sistemas para cerclaje del trocánter.
La actitud de la extremidad en rotación externa con sensación de acortamiento e inestabilidad de la misma puede deberse a hundimiento del vástago con remodelación en varo y retroversión.
Si el paciente tiene cojera o un signo de Trendelemburg positivo, deberemos investigar si tiene deficiencia del trocánter mayor en la radiografía o mala restitución del momento abductor (este representa la fuerza que hace la musculatura glútea, como un brazo de palanca hasta el centro de la articulación o de la prótesis). Si este no es el problema, investigaremos si existe denervación o parálisis de los abductores mediante electromiograma, sobre todo en casos de inestabilidad o luxación.
Las diferencias de longitud de las extremidades son importantes si queremos alargar la pierna. El riesgo de lesión nerviosa si corregimos diferencias importantes de longitud es menor en cirugía de revisión que en casos primarios, como displasias, porque el acortamiento se ha producido lentamente, por movilización de los componentes, y el nervio está laxo. El riesgo aumenta con alargamientos mayores de 3 cm, siendo la lesión parcial del nervio ciático la complicación nerviosa más frecuente en artroplastia de cadera. En los casos con previsión de alargamientos importantes de la pierna, con historia de lesión nerviosa previa recuperada (por fractura de pelvis, cirugía previa) o con lesión del raquis asociada, el cirujano debe valorar la modificación de la vía de abordaje y la realización de un registro neurofisiológico durante la intervención, para minimizar el riesgo de doble daño o lesión (“double-crush phenomenon”). Otras alternativas menos seguras son realizar un test del despertar o palpar la tensión del nervio ciático.

1- C. VALORACIÓN RADIOLÓGICA

1-C-1. Diagnóstico de aflojamiento. La comparación seriada de buenas proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, con calidad suficiente para apreciar las interfaces hueso prótesis o cemento prótesis o cemento hueso, es fundamental para identificar el desgaste del polietileno, osteólisis o migración de los componentes. Las radiografías axiales o las laterales “cross-table” pueden ayudar a diagnosticar zonas de radiolucencia que no se ven en la proyección anteroposterior.
Los criterios radiográficos de aflojamiento han sido bien definidos tanto para las prótesis cementadas como para las prótesis no cementadas.
Los signos de aflojamiento de un vástago cementado son:
-Criterios de posibilidad: radiolucencia incompleta: 50%-100% del vástago.
-Criterios de probabilidad: radiolucencia completa alrededor del vástago.
-Criterios de certeza: hundimiento de la prótesis, radiolucencia completa alrededor del vástago > 1 mm o fractura del vástago o del manto de cemento.
Para el componente acetabular son:
-Criterios de certeza: migración o rotura del manto de cemento.
-Criterios de probabilidad: radiolucencia de 2 mm alrededor del cotilo. Si aparece en una zona de De Lee la probabilidad de aflojamiento es del 5-7%, si aparece en dos zonas la probabilidad es del 75% y si aparece en tres zonas del 95%.
Para los vástagos no cementados las categorías definidas son:
-Incorporado: puentes óseos endostales, efecto protector de cargas en zonas de no anclaje (según diseños).
-Fijación fibrosa estable: líneas radiolucentes paralelas alrededor del vástago, no efecto protector de cargas, refuerzo del calcar en prótesis con collar o hipertrofia cortical sin hundimiento del vástago.
-Inestable: líneas radiolucentes no paralelas alrededor de la zona porosa del implante, pedestal distal, hundimiento del vástago, remodelación del fémur en varo y retroversión.

Izquierda: Prótesis inestable. Hipertrofia del calcar y pedestal distal. Finalmente el vástago se ha hundido. Se observa la pérdida de hueso en el cuello del fémur y las líneas radiolucentes (contorno de la prótesis sin hueso).
Para el componente acetabular son signos de aflojamiento la migración, el desprendimiento de partículas del recubrimiento poroso, la rotura de tornillos y las radiolucencias progresivas.
Se ha propuesto la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) dinámica en rotación externa e interna forzadas y el uso intraoperatorio de llaves de tuerca para detectar micromovilidad del vástago, pero no son maniobras de uso común y, como principio, el cirujano debe operar para solucionar un problema, no para diagnosticarlo.

1-C- 2. Valoración de los defectos óseos

Acetábulo. Las radiografías tienden a infraestimar el defecto óseo (hasta en un 40%), por lo que éstos han de reclasificarse intraoperatoriamente.
Existen varias clasificaciones. Las más utilizadas son la de la AAOS y la de Paprosky. La primera es más descriptiva, la segunda intenta cuantificar la pérdida ósea y orientar, en consecuencia, el tratamiento. En general, los defectos óseos que afectan a menos del 50% del acetábulo se consideran leves o moderados. Se consideran defectos masivos a aquellos que afectan a más del 50% del acetábulo (Paprosky III C), con distorsión de la geometría acetabular, daño de las columnas o discontinuidad pélvica. La clasificación de Paprosky no incluye un epígrafe para la discontinuidad pélvica. Ésta puede definirse como un defecto óseo de ambas columnas del acetábulo, con pérdida de la continuidad entre la hemipelvis superior y la hemipelvis inferior. Se puede identificar en las radiografías como una línea de fractura que afecta a ambas columnas, una asimetría del agujero obturador en una radiografía AP, en ausencia de anomalías previas, o una traslación o rotación de la hemipelvis inferior en relación a la hemipelvis superior, que se objetiva como una interrupción de la línea de Köhler. Las radiografías convencionales e incluso el TAC pueden fallar en la identificación de esta entidad.
Berry subclasificó la discontinuidad pélvica (defecto óseo tipo IV de la AAOS) en tres categorías: tipo IV a (discontinuidad con defecto cavitario o pérdida ósea segmentaria moderada), tipo IV b (pérdida ósea severa segmentaria o combinada segmentaria y pérdida cavitaria masiva) y tipo IV C (sobre hueso irradiado, con o sin pérdida cavitaria o segmentaria). La discontinuidad pélvica es una entidad no resuelta en la literatura médica, sobre todo los subtipos IV b y IV c de Berry.
En caso de protrusión o migración central de cemento o del componente acetabular, la TAC puede establecer la relación con los vasos. Ocasionalmente se necesita una angiografía.

Clasificación de la AAOS y Paprosky de los defectos acetabulares.

Fémur. De acuerdo con Paprosky pueden clasificarse en:
Defectos Tipo I. La metáfisis y la diáfisis están integras. Cualquier opción en la reconstrucción es posible, como en una cirugía primaria.
Defectos Tipo II. La metáfisis no está integra pero el istmo y la diáfisis si.
Defectos Tipo III. El fémur proximal está desestructurado, la metáfisis no está íntegra. Si la zona del istmo permite más de 5 cm de fijación a presión, el defecto es un III A.
Si el istmo permite menos de 5 cm de fijación a presión, el defecto es un III B.
Defectos Tipo IV. El fémur está atrófico, ectásico, con un canal muy grande y unas corticales muy finas.
Si hay remodelación en varo o retroversión del fémur, y se prevé utilizar un implante de más de 15 cm de longitud, serán necesarias radiografías completas, AP y lateral para hacer la planificación con plantillas, decidir si se requieren implantes modulares, rectos u anatómicos, osteotomías correctoras o abordajes ampliados.
También, la presencia de tapones de cemento, zonas de osteotomía previa, adelgazamiento u osteólisis determinarán la vía de abordaje, la técnica quirúrgica, el tipo de implante o la necesidad de injertos o placas de refuerzo.

Clasificación de la AAOS y Paprosky de los defectos femorales.

2- VALORACIÓN QUIRÚRGICA

Los objetivos de la cirugía son:
1- La extracción segura, no traumática, de los componentes con mínimo daño de las partes blandas y mínima pérdida ósea.
2- La colocación de nuevos componentes estables.
3- La restitución ósea.
4- La restitución de la biomecánica de la articulación y la diferencia de longitud de las piernas.
Hasta en el 50% de las cirugías de revisión suele dejarse uno de los componentes previos, por lo que es necesario conocer dichos componentes y la compatibilidad con los nuevos implantes y disponer del instrumental específico, cuando sea posible. Por ejemplo, si pensamos cambiar sólo el polietileno, o el inserto modular de metal o cerámica deberemos disponer del instrumental específico de algunos diseños o del instrumental para abrir el mecanismo de bloqueo, evitando tener que dañar o extraer un cotilo bien incorporado por no tener dicho instrumental. Si dañamos el mecanismo de bloqueo y el cotilo está fijo, aún podemos cementar un polietileno dentro del mismo.

Sin embargo, hemos de tener en cuenta que los resultados con está técnica o con el recambio aislado del polietileno son peores que con el recambio completo.
Si el vástago es monobloque y pensamos dejarlo, debemos conocer el diámetro de la cabeza para disponer de polietilenos compatibles. Si es modular, debemos conocer el diámetro del cono de conexión y tener cabezas compatibles con el cuello del implante.

2- A. Planificación quirúrgica- Vía de abordaje y extracción

Las vías anterolaterales y laterales directas son equiparables a la posterolateral en revisiones de complejidad media. Aunque también permiten hacer, con modificaciones, abordajes ampliados, incluidas osteotomías trocantéricas ampliadas; la mayoría de los autores considera que la vía posterolateral es la que permite mejor visualización del fémur y del acetábulo y la conversión en un abordaje ampliado.
Excepcionalmente, el cirujano puede considerar una osteotomía diafisaria femoral completa, la realización de ventanas o un abordaje intrapélvico.
Dependiendo de lo fija que esté distalmente la prótesis o el manto de cemento el cirujano puede elegir entre hacer osteotomías trocantéricas proximales, de deslizamiento o no, o hacer una osteotomía ampliada en el caso de implantes fijos. Aunque debilita la resistencia mecánica del fémur, el procedimiento es fiable y permite, además de la extracción segura de los componentes o del manto de cemento, la posibilidad de avanzarla para retensar los abductores, el fresado diafisario concéntrico en aquellos casos con remodelamiento proximal en varo y retroversión y exponer fácilmente el acetábulo, además de tener una consolidación predecible.
Se aconseja hacer osteotomías no menores de 12 cm para facilitar su fijación con cables y su consolidación posterior. En la extracción de implantes no cementados el nivel deseable es, al menos, hasta el inicio de la zona cilíndrica de la prótesis. Ésta se puede cortar con una sierra de metal y extraer la parte distal de la misma con trefinas de gran diámetro y despegar la zona medial proximal con sierras de Gigli. En el caso de vástagos cementados, se aconseja alcanzar el extremo distal de la prótesis o sobrepasarlo hasta el tapón distal de cemento. Para la extracción de los componentes es necesario disponer de extractores específicos o universales para adaptar al cuello de la prótesis, escoplos flexibles y rígidos, material de descementación y fresas finas de alta velocidad para romper la interfaz proximal prótesis hueso o cemento hueso y remodelar la zona trocantérica cuando se va a hacer una extracción intramedular del implante.
El ultrasonido es útil para la extracción de mantos y tapones distales retenidos de cemento. La extracción del cotilo puede requerir sistemas con uñas curvas adaptables al diámetro exterior, del cotilo, e interior, del polietileno (ej. Explant, Zimmer®™, Stryker®™). Cuando se plantea una revisión aislada de uno de los componentes ha de tenerse en cuenta que el porcentaje de luxaciones es muy superior en los casos con recambio aislado acetabular que en aquellos en que se recambian los dos componentes.

Osteotomía trocantérica ampliada para extracción y limpieza de una prótesis de cadera cementada infectada.
Osteotomía trocantérica ampliada ya consolidada en una reprótesis de cadera.

2- B. Planificación quirúrgica- Plantillas

A- Acetábulo. Normalmente emplearemos un cotilo no cementado en cirugía de revisión. Colocaremos la plantilla para restituir el centro de rotación, con el borde inferomedial junto a la lágrima y buscando la máxima cobertura por el hueso nativo. En defectos superiores pequeños con frecuencia las plantillas quedan superiores o craneales al implante previo; sin embargo el uso de componentes de mayor diámetro permite situar el centro de rotación próximo al original. Lo contrario sucedería si optásemos por un cotilo pequeño en un centro de rotación alto. Sin embargo, la colocación de un cotilo muy grande suele implicar un cierto desplazamiento proximal del centro de rotación. Con algunos sistemas esto se puede corregir con polietilenos excéntricos, oblicuos o con diferentes grados de anteversión.
La limitación del diámetro del nuevo cotilo la determinará el diámetro AP del acetábulo, que podemos simular con las plantillas en la radiografía lateral. Si un 30-40% del cotilo de revisión va a quedar descubierto en la zona superoexterna se considera, con los recubrimientos porosos convencionales, que un injerto o un suplemento son necesarios. Sin embargo, este límite, puede ser menor con los nuevos metales trabeculares que, con menor contacto con hueso nativo pueden garantizar la incorporación ósea.

B- Fémur. Definido el centro de rotación, hemos de continuar con la planificación del fémur, centrándolo sobre la referencia acetabular. Es importante que las radiografías AP estén hechas con el fémur en 15º de rotación interna, para determinar el off-set o lateralización. Si no se pueden obtener radiografías apropiadas, se valorará hacerlo de la cadera sana. En general, 2/3 del acortamiento se corrigen en el momento de la cirugía. Sobre el centro de rotación se coloca la plantilla del fémur con la cabeza + 0 mm y se evalúa si se requiere alargar más o no.
En general, la longitud del implante de revisión ha de sobrepasar las zonas de defecto óseo en, al menos, 2.5 veces el diámetro del canal femoral. Si hay pérdida ósea en la zona del trocánter menor, y hemos elegido un implante con reemplazo de calcar, se selecciona aquel con el que, apoyando el calcar de la prótesis en la base del trocánter menor, se restituya la longitud de la pierna.
La presencia de una zona proximal atrófica de varios centímetros y un istmo distal pequeño o muy estrecho puede requerir la elección de una técnica de impactación de injerto.
Si en la radiografía AP se ve remodelación en varo, hemos de prever hacer una osteotomía ampliada del trocánter y luego, sobre el implante de fijación distal, cerclar esta osteotomía y rellenar de injerto la zona donde no se consiga un apoyo completo. En algunos casos se requiere hacer una osteotomía femoral completa para corregir la deformidad.

Aflojamiento prótesis cementada. Remodelación en varo y retroversión.

Reconstrucción con vástago cónico modular (Revitan, Zimmer), aloinjertos estructurales y cerclajes. Anillo Sostén Müller en el acetábulo. Se realizó una osteotomía correctora del fémur.

Serán necesarias radiografías laterales, principalmente si vamos a colocar vástagos largos, para prevenir el daño o la perforación de la cortical anterior, disponer de fresas flexibles y tener disponibles vástagos rectos y anatómicos.
Si planeamos poner un vástago cementado, hemos de considerar un manto circunferencial de 2 mm. Con los vástagos mayores de 160-180 mm es difícil conseguir un manto de cemento concéntrico en el extremo de la prótesis. También es deseable evitar las cementaciones distales al istmo por la dificultad para presurizar el cemento o extraerlo, en caso de necesidad.

2-C. Planificación quirúrgica- Selección de implantes.

Fémur.
De acuerdo con la Clasificación de Paprosky de los defectos femorales en los defectos Tipo I cualquier opción en la reconstrucción es posible, como en una cirugía primaria. En los defectos Tipo II, las opciones serán un vástago cementado largo, una prótesis modular metafisaria y, preferentemente, un vástago largo de recubrimiento poroso completo. En los defectos Tipo III A, las opciones de reconstrucción son una técnica de impactación de injertos, un vástago largo de recubrimiento poroso recto o anatómico, o un vástago cónico modular distal. En los defectos tipo III B, los vástagos largos, aún anatómicos, son difíciles de adaptar al defecto sin perder control de la óptima anteversión. Aún utilizando vástagos muy largos, no siempre es posible conseguir estabilidad inicial.
Una alternativa son las prótesis cónicas modulares distales que intentan conseguir fijación distal inicial y estabilidad rotacional mediante aletas.
Las técnicas de impactación de injerto son una alternativa para restituir la masa ósea del fémur, principalmente en pacientes jóvenes, cementando un vástago sobre el injerto. Se requiere experiencia para la realización de este tipo de técnicas y, debido a la impactación vigorosa del injerto, pueden producirse fracturas o perforaciones femorales.
En los defectos Tipo IV el fémur está atrófico, ectásico, con un canal muy grande y unas corticales muy finas. Las opciones de reconstrucción son una osteotomía de reducción femoral, una prótesis cónica modular, una aloprótesis o una prótesis de sustitución tumoral.

Defecto proximal. Prótesis tumoral.

Puede ser necesario utilizar cerclajes y aloinjertos estructurales en las zonas de unión de la aloprótesis o para reforzar la osteotomía, si se considera indicado. La sustitución por una prótesis tumoral se reserva, además de los casos oncológicos, para pacientes ancianos con baja actividad física o que no pueden aguantar un procedimiento más agresivo. Los resultados a medio plazo son comparables a las series con aloprótesis.
Los vástagos largos de recubrimiento poroso extenso han demostrado supervivencias del 95% a 10 años en defectos tipo II y IIIA, sin embargo producen un importante efecto protector de cargas en la zona proximal con grave atrofia ósea que dificulta, en caso de revisión, las opciones quirúrgicas. Estos vástagos requieren el control a la vez de la longitud de la pierna, la tensión de las partes blandas, la estabilidad de la fijación y la versión. Además, están limitados para uso en defectos tipo III B y IV, y con canales con diámetros superiores a 18 mm. El sobrefresado necesario para insertar un vástago cilíndrico anatómico o curvo no permite una estabilización óptima para reducir la micromovilidad. En estos casos se aconseja los vástagos de titanio cónicos con aletas.
Las prótesis cónicas monobloque (Wagner, Zimmer), debido a su diseño y al modulo de elasticidad del titanio, facilitan la remodelación proximal eliminando prácticamente el efecto protector de cargas. Este modelo tiene las mejores tasas de supervivencia entre los vástagos no cementados en el registro sueco de artroplastia.

Osteolísis, aflojamiento prótesis metal-metal. Recambiocon vástago Wagner más cotilo tantalio más aloinjerto en partículas.

Con la segunda generación de este tipo de implantes (Revitan, Zimmer, Restoration, Stryker, Link MP, Link Orthop), modulares, se busca corregir los problemas de hundimiento y conseguir una mejor adaptación en casos con remodelación proximal, con ajuste independiente del momento de abducción, longitud y anteversión, pero no están exentos de complicaciones.
Si el cirujano tiene experiencia en controlar la versión y el anclaje a presión con las prótesis cónicas monobloque, las indicaciones para usar sistemas modulares pueden restringirse a aquellos casos con displasias, defectos proximales severos o fracturas asociadas proximales o periprotésicas en que se requiere una fijación a presión independiente del segmento distal para garantizar la supervivencia de la reconstrucción.

Vástagos cónicos modulares Revitan-Zimmer y MP-Link.

Defecto Tipo IV. Vástago cónico modular MP-Link.

Los resultados con los vástagos y técnicas convencionales de cementación en cirugía de revisión femoral no han sido tan consistentes, a largo plazo, como con otras técnicas. Esto es debido a la pérdida de hueso esponjoso que limita la interdigitación del cemento. Con las técnicas de impactación de injertos, pese a la alta tasa de complicaciones en algunas series como hundimiento, inestabilidad secundaria o fracturas femorales, se espera que mejoren los resultados a largo plazo y se restituya la masa ósea.
En ocasiones es necesario, durante una revisión acetabular, retirar un vástago correctamente cementado, en estos casos se puede hacer una recementación dentro del manto de cemento previo, siempre que esté integro, con vástagos especiales.

Acetábulo.

Los defectos “leves o moderados” (< 50% del acetábulo) permiten un área de contacto del implante con hueso nativo y una estabilidad inicial suficiente para favorecer la fijación biológica de un cotilo hemiesférico no cementado. Las opciones de tratamiento incluyen la colocación de un centro de rotación elevado de un cotilo hemisférico grande o megacotilo (diámetro de 62 en mujeres y de 66 en hombres o diámetro 10 mm mayor que el normal contralateral) oblongo o bilobulado, el uso de aloinjertos estructurales suplementarios o las técnicas de impactación de injertos que permiten restituir la masa ósea.
Los “defectos masivos” (= 50% del acetábulo) o aquellos con daño de las columnas o discontinuidad pélvica se han considerado una indicación para la utilización de cajas antiprotrusión. Estas aportan una estabilidad mecánica inicial al anclarse en zonas distantes de hueso nativo remanente, puenteando las zonas de pérdida ósea. Permiten restituir el centro de rotación y protegen la incorporación del injerto pero no permiten la incorporación ósea por carecer de recubrimiento poroso. Con este abordaje se han publicado supervivencias del 77% a 10 años en el tratamiento de graves defectos acetabulares.
Las cajas de reconstrucción a medida son más rígidas, tienen un recubrimiento poroso que posibilita la fijación biológica y, por tanto, una mayor supervivencia. Sus inconvenientes son el precio, la no disponibilidad inmediata y la falta de versatilidad intraoperatoria si el defecto es mayor de lo esperado. Además la mayor parte del defecto óseo se rellena con metal y no con hueso.
El uso de aloinjertos masivos estructurales para reconstruir el acetábulo, principalmente la columna posterior o superior, es una técnica con buenos resultados a medio y largo plazo en los defectos moderados. Aunque permiten la restitución de la masa ósea y del centro de rotación su uso, en los casos con defectos masivos acetabulares, está disminuyendo debido a las dificultades técnicas y a los fracasos a medio plazo (45%-60%), por lo que se aconseja protegerlos con dispositivos antiprotrusión.
El concepto de defecto masivo, si la pérdida ósea es mayor del 50% del área del acetábulo, marca un límite de contacto entre los cotilos porosos convencionales y el hueso nativo, necesario para la incorporación del implante. Las opciones quirúrgicas están establecidas y ordenadas en la literatura de acuerdo a este concepto y a este límite. El área real de incorporación de estos cotilos oscila entre el 30%-35% y el volumen del poro ocupado entre el 12%-40%. Esto supone una clara infrautilización del potencial biológico de fijación que aunque no es determinante en cirugía primaria, donde se obtienen resultados excelentes a más de 10 años, si lo es en cirugía de revisión.
Este límite, y las indicaciones de reconstrucción derivadas del mismo, deberían revisarse cuando utilizamos los llamados “metales porosos”. Los nuevos materiales como el tantalio y el titanio poroso (Trabecular Metal-Zimmer, Tritanium-Stryker, Regenerex-Biomet, Stiktite-Smith and Nephew) con propiedades osteoconductoras, mejores coeficientes de fricción podrían facilitar la incorporación de los aloinjertos en partículas no impactado o estructurales.

Planificación en un defecto masivo acetabular con centro de rotación alto y pérdida masiva de hueso acetabular.

Ni el dispositivo antiprotrusión (plan A) ni el aloinjerto estructural (plan B) alcanzaban zonas sanas donde anclarlos. Se optó por una cuña póstero-superior y un cotilo de tantalio en el centro de rotación original (plan C). Se rellenó con injerto no impactado y se retrasó el apoyo 3 meses. Se recuperó la masa ósea del iliaco. Ver “casos clínicos complejos”.

Los sistemas modulares con estos materiales, las cajas de metal trabecular, permiten fijación e incorporación con menor estabilidad mecánica inicial, reduciendo el uso de aloinjertos estructurales y de implantes a medida.
Un concepto reciente es el del cotilo de tantalio con caja antiprotrusión. Se coloca un cotilo de tantalio de gran diámetro sobre el defecto óseo, se suplementa con tornillos e injerto y, dentro de este, anclado en ilion e isquion se coloca una caja antiprotrusión.
La caja protegerá inicialmente al cotilo y a la larga el tantalio facilitará la incorporación ósea y evitará el fracaso de la caja. Inicialmente descrito para defectos mayores del 50%, el concepto no está adaptado a la capacidad de incorporación de los nuevos metales porosos. Se puede conseguir la incorporación con un contacto mucho menor.

Se coloca el cotilo hemiesférico de tantalio sobre el injerto y se protege con un dispositivo antiprotrusión sobre el que se cementa el polietileno.

Movilización prótesis cementada en paciente de 87 años. Revisión con vástago de Wagner y Cotilo Tantalio mas dispositivo antiprotrusión: “Cup-cage”.

La disyuntiva para el cirujano será optar por más injerto y menos metal, retrasando el apoyo de la reconstrucción, o colocar un dispositivo antiprotrusión para acelerar el apoyo sin comprometer la reconstrucción. En pacientes jóvenes parece mas aconsejable la primera, o bien las técnicas de impactación de injertos, y en pacientes mayores o con riesgo de discontinuidad la segunda.
Por último, respecto a los sistemas constreñidos, la mayoría de los autores los utiliza selectivamente en aquellos casos con historia de luxación recidivante, debilidad de la musculatura abductora por daño quirúrgico o nervioso, fractura u osteotomía del trocánter mayor, deficiencia femoral proximal y enfermedad neurológica. Estos sistemas aumentan las solicitaciones mecánicas sobre el implante, el injerto y el hueso remanente y no están indicados como solución quirúrgica si existe una malposición identificable de los componentes de la prótesis. En el quirófano tendremos sistemas constreñidos y cabezas de gran diámetro y plantearemos al paciente la posibilidad de llevar una ortesis de estabilización tras la cirugía.

Cotilo constreñido tripular (Stryker). Este sistema se puede colocar bloqueado sobre un cotilo con recubrimiento poroso convencional, cementado sobre un cotilo con nuevos metales porosos (Tritanium-Stryker o Tantalio-Zimmer) o cementado sobre un dispositivo antiprotrusión (ver casos clínicos complejos) o sobre una reconstrucción con impactación de injerto.

CONCLUSIONES

a cirugía de revisión conlleva tiempos quirúrgicos mas prolongados, mayores pérdidas de sangre y mayores tasas de complicaciones que la cirugía primaria.
Una correcta planificación preoperatoria ayudará al cirujano ortopédico a hacer que la artroplastia de revisión de cadera sea un procedimiento complejo pero previsible, no una aventura de final incierto.


DESDE LA CONSULTA HASTA LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA

1-¿Ha sido evaluado correctamente el paciente? ¿Permite su condición médica realizar este tipo de cirugía compleja?, ¿va a necesitar cama de reanimación?, ¿necesita ajustes en su medición habitual?
2-¿Por qué ha fallado la artroplastia previa? ¿Podemos corregir el problema causante del fallo? Descarta siempre la infección.
3- Averigua que implantes tiene el paciente, tamaño, diseño, zonas de fijación. Reclama las hojas de implantes. (La Ley obliga a los cirujanos a dar al paciente esta hoja).
4- Haz un correcto estudio radiológico. Incluye radiografías completas del fémur, proyecciones especiales o pruebas complementarias como el TAC para determinar la pérdida ósea.
5- Selecciona los implantes que quieres implantar y haz la planificación quirúrgica con las plantillas. ¿Donde colocar el cotilo?, ¿qué tipo de cotilo?, ¿dónde colocar el vástago?, ¿qué tipo de vástago y hasta donde ha de llegar? Ten previsto un “Plan B”. Ten previsto un “Plan C”.
6- ¿Vamos a recambiar todo o sólo un componente?. En este caso, ¿tenemos cabezas de distinto diámetro compatibles con el cuello del vástago?, ¿tenemos insertos compatibles con el cotilo metálico?, ¿vamos a cementar un polietileno en el cotilo metálico?, ¿tenemos tamaños especiales?
7- ¿Necesitamos injerto o sustitutos óseos? Aloinjerto en partículas o estructural. Aloinjertos de refuerzo para el fémur.
8- ¿Qué abordaje vamos a utilizar? Si vamos a hacer un abordaje ampliado, ¿tenemos cerclajes y placas o grapas de trocánter disponibles?
9- Dispón de instrumental especial de extracción (escoplos o láminas curvas para el acetábulo, escoplos flexibles para el vástago, instrumental de descementación, ultrasonido, sierra de metal, trefinas, instrumental general y específico de extracción pare el cotilo, el polietileno, o el vástago.
10- Prevé posibles complicaciones. Dispón de placas, tornillos y cerclajes para fracturas, para fijar un aloinjerto estructural, femoral o acetabular, mallas de reconstrucción y dispositivos antiprotrusión.
11- Anticipa necesidades especiales por si existe inestabilidad. Cabezas de gran diámetro, cuellos modulares, sistemas constreñidos.
12- Profilaxis antibiótica y antitrombótica. Cemento con antibiótico por si fuera necesario, medidas para reducir la pérdida hemática. Recuperador, ácido tranexámico, autotransfusión.
13- Otros problemas más infrecuentes, como la osificación heterotópica, pueden anticiparse en las radiografías preoperatorias. Los antiinflamatorios no esteroideos (indometacina 50 mg/12 horas x 7 días) y la radiación per-operatoria (7Gy) reducirán el riesgo de esta complicación.
14- Como en toda cirugía electiva han de fijarse expectativas reales. Resultados, complicaciones, reoperaciones, probabilidad de retrasar el apoyo. Así se evitará que un resultado exitoso se convierta en una frustración para el paciente y el cirujano.

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